HMO vs. PPO

terveyden ylläpidon organisaatio, tai HMO, kattaa vain tilaajien sairauskulut käydessään terveydenhuollon tarjoajia, jotka kuuluvat HMO: n verkkoon. Ensisijaiset palveluntarjoajat, tai postilaitokset, antaa tilaajille suuremman vapauden käydä verkon ulkopuolella olevissa lääkärissä ja sairaaloissa, mutta todennäköisemmin kattaa johdonmukaisesti kulut, kun tilaajat vierailevat PPO: ssa edullinen, verkossa olevat lääkärit ja sairaalat.

PPO-verkot ovat usein paljon suurempia kuin HMO-verkot, joten on todennäköisempää, että erikoistunut palveluntarjoaja, jonka potilas haluaa nähdä, tulee osaksi PPO-verkkoa. HMO-suunnitelmat ovat yleensä halvempia kuin PPO-suunnitelmat, mutta HMOPPOMitä se tarkoittaa? Terveyden ylläpidon organisaatio Haluttu palveluntarjoajan organisaatio Joustavuus Riippuu HMO-mallista. Verkkopohjaiset mallit ovat melko joustavia, kun taas muut HMO-mallit voivat olla melko rajoittavia. Melko joustava, kattaa osittain verkon ulkopuolisen hoidon. Kustannus Vaihtelee suunnitelman mukaan. Useimmat HMO: t olivat aiemmin halvempia kuin PPO: t, mutta ovat olleet joskus kalliimpia kuin PPO: t viime vuosina. Todennäköisesti ilman kopiointikustannuksia ja pieniä (tai ei) vähennyksiä. Vaihtelee. EPO: ta korkeammat palkkiot voivat olla korkeammat kuin HMO. Verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien vierailu maksaa enemmän. Osamaksut ja vähennykset ovat usein korkeampia kuin HMO: t. Noin HMO kattaa tilaajien sairauskulut vain verkon sisäisten terveydenhuollon tarjoajien käydessä. PPO antaa tilaajien käydä verkon ulkopuolella olevien palveluntarjoajien parissa, mutta kattaa enemmän kuluja, kun tilaajat käyvät ensisijaisilla verkon sisäisillä palveluntarjoajilla. Tyypit Verkko, henkilökunta, ryhmä, avoin paneeli Portinvartija, ei portinvartija Kattavuus Ennaltaehkäisevä perushoito (esim. Tarkistukset, fyysiset sairaudet), hätätilanteet, äitiyshoito, leikkaukset ja erikoislääkärien hoito. Hyvin epätodennäköistä, että se kattaa hammas- tai silmähoidon. Voi kattaa abortin. Ennaltaehkäisevä perushoito (esim. Tarkistukset, fyysiset sairaudet), hätätilanteet, äitiyshoito, leikkaukset ja erikoislääkärien hoito. Hyvin epätodennäköistä, että se kattaa hammas- tai silmähoidon. Voi kattaa abortin. Suosio Kuluttajat eivät todennäköisesti osta HMO-suunnitelmaa kuin PPO-suunnitelma, mutta HMO: t saavat korkeammat tilaajien tyytyväisyysluokitukset. Kuluttajat ostavat todennäköisemmin PPO-suunnitelman kuin HMO-suunnitelman, mutta HMO: t saavat korkeammat tilaajien tyytyväisyysluokitukset.

Sisältö: HMO vs. PPO

1 Kuinka HMO ja PPO toimivat
2 Joustavuus
3 Katetut palvelut
- 3.1 Reseptit
- 3.2 Hammas- ja näköhoito
4 HMO vs. PPO Wait Times
5 Kustannukset
6 tarjoajaa
7 Suosio
8 HMO- ja PPO-tyyppiä
- 8.1 HMO-suunnitelmien tyypit
- 8.2 PPO-suunnitelmien tyypit
9 Viitteet

Kuinka HMO ja PPO toimivat

Yhdysvalloissa sairausvakuuttajilla on yleensä terveydenhuollon tarjoajien verkostoja, joiden kanssa heillä on erityiset sopimukset. Vakuuttajat sitoutuvat kannustamaan tilaajia näkemään tietyt palveluntarjoajat alennusta vastaan. Vakuutusyhtiöiden ja terveydenhuollon tarjoajien väliset neuvotellut hinnat ovat huomattavasti alhaisemmat kuin listahinta, jonka tarjoajat laskuttavat vakuuttamattomille potilaille.

Jos potilas vierailee lääkärissä tai sairaalassa, jonka kanssa hänen terveyssuunnitelmansa on tehnyt sopimuksen, hän vierailee palveluntarjoajassa, joka on "verkossa". Jos potilas käy palveluntarjoajalla, joka on ei hänen terveyssuunnitelmansa mukaan hän on "verkon ulkopuolella". Useimmissa tapauksissa verkon sisäisen palveluntarjoajan vierailu on helpompaa ja halvempaa kuin verkon ulkopuolella olevan vierailun. Tänään, yksi suurimmista eroista HMOS: n ja PPO: n välillä piilee kuinka paljon potilaat eivät saa vierailla verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien luona.

Lukuun ottamatta ensiapupalvelua, joka tyypillisesti katetaan edullinen hoitolaki -uudistuksen jälkeen, HMOs vain kattavat vierailut verkon sisäisiin tarjoajiin, tiloihin ja apteekkeihin. Tämä tarkoittaa, että HMO-tilaajan, joka vierailee verkkopalveluntarjoajan alueella, on maksettava kaikista hoitopalveluista taskustaan ikään kuin hän olisi täysin vakuuttamaton. Yleensä HMO hallitsee hoitoa osoittamalla potilaat tietylle perusterveydenhuollon lääkärille, joka edelleen suuntaa heidät tarvittaessa muihin HMO: n asiantuntijoihin. Lisätietoja HMO: n toiminnasta saat lukemalla erilaisia HMO-malleja.

PPO: t ovat vähemmän rajoittavia kuin HMO: t ja kattavat vierailut sekä verkon sisäisiin että verkon ulkopuolisiin tarjoajiin. Kuitenkin he mieluummin tilaajille, jotta he saavat hoidon verkosta. Verkon ulkopuolisilta tarjoajilta saatu hoito kattaa todennäköisesti vähemmän kuin verkon ulkopuolella toimivilta terveydenhuollon tarjoajilta saatu hoito; kopio- ja kollitakauskustannukset ovat todennäköisesti korkeammat.

Joustavuus

PPO tarjoaa melkein aina joustavampia vakuutussuunnitelmia, mutta paljon riippuu henkilökohtaisesta suunnitelmasta. Aikaisemmin HMO: t, etenkin henkilöstömallin piiriin kuuluvat, olivat erittäin rajoittavia ja tunnustivat harvat palveluntarjoajat. Tämän päivän yleinen HMO-malli, joka on verkkopohjainen, on paljon joustavampi.

Kun punnitaan HMO: n etuja ja haittoja verrattuna PPO: han, vakuutuksenantajan julkaisemat palveluntarjoajien luettelot voivat auttaa potentiaalisia tilaajia tekemään päätöksen.

Erityyppisten sairausvakuutussuunnitelmien asettamat rajoitukset.

Katetut palvelut

Sekä HMO: t että PPO: t kattavat ennaltaehkäisevän hoidon (esim. Tarkistukset, fyysiset), hätätilanteet, äitiyshoito, leikkaukset ja erikoislääkärien suorittama hoito. Yleensä suurin osa fyysisistä terveysvaivoista katetaan. Monet vakuutussuunnitelmat eivät kuitenkaan kata kosmeettisia leikkauksia, kiropraktiikkapalveluita, pitkäaikaishoitoja ja -hoitoa, hedelmättömyyshoitoja (esim. IVF), painonlaskuleikkauksia (esim. Mahan ohitus) tai akupunktiota. [1]

HMO: t ja PPO: t saattavat kattaa abortin. Lisäksi monet valtiot kieltävät vakuutusyhtiöitä kattamasta menettelyä.

reseptiä

Vaikka suurin osa HMO: sta ja PPO: sta kattaa reseptilääkkeet, ne kattavat ne eri kattavuusasteella ja eri tavoin. PPO: n avulla tilaajat voivat täyttää reseptinsä missä tahansa apteekissa. HMO: t kuitenkin tekevät sopimuksia apteekkien kanssa samalla tavalla kuin terveydenhuollon työntekijöiden ja laitosten kanssa. HMO-tilaajien on löydettävä paikallinen apteekki, joka on kytketty heidän HMO-suunnitelmaansa välttääkseen täyden hinnan maksamista resepteistä. HMO-tilaajille, jotka asuvat maaseudulla, jolla ei ehkä ole saatavilla olevaa, HMO: n hyväksymää apteekkia, HMO yleensä korvaa heille.

Hammas- ja visuaalinen hoito

Harvat HMO- tai PPO-suunnitelmat kattavat hammas- tai näköhoitoa, tosin osa lastenhoitoa. Jotkut vakuutusyhtiöt voivat tarjota ylimääräisen vakuutusturvan hammaslääkärintarkastuksille ja optometristien käynteille, mutta tämä vakuutus on ylimääräinen kuukausimaksu.

HMO vs. PPO Wait Times

Se, kuinka kauan potilaan on odotettava lääkärin käyntiä, vaihtelee merkittävästi alueittain ja erikoisuuksista riippuen. [2] Odotusajat ovat huonommat kaupungeissa. [3] Kun potilas saapuu lääkärin vastaanotolle, keskimääräiset odotusajat ovat yleensä 15-25 minuuttia. [4]

Verkkopohjaisissa vakuutusmalleissa tietyn tyyppisen vakuutuksen saaminen ei saa vaikuttaa odotusaikoihin. Muilla kuin verkkopohjaisilla HMO-malleilla voi kuitenkin olla pidempi odotusaika. Vuonna 2010 Kalifornian osavaltio reagoi potilaiden valituksiin säätelemällä HMO: n odotusaikoja. Siitä lähtien potilaat, joilla on HMO-suunnitelma osavaltiossa, ovat voineet odottaa näkevänsä HMO: n hyväksymän lääkärin 10 päivän kuluessa ja asiantuntijan 15 päivän kuluessa. Tähän päivään asti Kalifornia on ainoa osavaltio, jolla on tällainen sääntely..

Kustannus

Nykyään HMO-suunnitelmat voivat maksaa enemmän vuoden aikana kuin PPO: n ja POS: n suunnitelmat.

Aikaisemmin HMO-suunnitelmien tärkein myyntikohta oli, että ne olivat paljon halvempia kuin PPO: n suunnitelmat, joita yritykset ostivat työntekijöilleen ja yksityishenkilöt ostavat itselleen. Nykyään näin ei aina ole, ja HMO: t ovat viime vuosina tosiasiallisesti maksaneet lisää kuin PPO. [5] Silti paljon riippuu yksilöllisestä suunnitelmasta ja mallista, jolla se toimii.

Vakuutussuunnitelman kustannuksia määritettäessä on syytä tarkistaa huolellisesti kopiointikulut, kokonaisvakuusprosentit ja vähennyskelvot. Monet HMO: t eivät vaadi kopioita ja heillä on alhaiset vähennysoikeudet. PPO maksaa usein enemmän vastineeksi niiden joustavuudesta; heidän kopio- ja kollitakauskustannukset vaihtelevat huomattavasti, mutta ovat harvoin yhtä alhaiset kuin HMO-suunnitelmissa esitetyt.

Osana Affordable Care Actia ostettujen valtion tai liittovaltion terveyspörssien kautta ostettujen HMO- ja PPO-suunnitelmien kustannukset vaihtelevat suunnitelmatyypin mukaan: pronssi, hopea, kulta tai platina. Pronssisuunnitelmat maksavat vähemmän ja kattavat vähemmän, kun taas platinasuunnitelmat maksavat paljon enemmän ja kattavat paljon enemmän.

Viime kädessä, mikä on tilaajalle parempi ja edullisempi, riippuu viime kädessä henkilökohtaisista tarpeista.

tarjoajat

Useat yritykset tarjoavat HMO- ja PPO-suunnitelmia. Jotkut ovat pienempiä yrityksiä, joita löytyy vain tietyistä osavaltioista, kun taas toisilla, kuten Blue Cross Blue Shield, on suunnitelmat saatavana useimmissa osavaltioissa ympäri maata..

Ne, joilla ei ole työnantajan sairausvakuutusturvaa, voivat käyttää Healthcare.govia tarkastellaksesi suunnitelmia avoimina ilmoittautumisaikoina. Katso, kuinka valtioiden HMO- ja PPO-suunnitelmat sijoittuvat asiakastyytyväisyyden ja kattavuuden laadun suhteen, katso Laadunvarmistuskomission vuosien 2013-2014 terveyssuunnitelmien sijoitusraportti.

Suosio

Ylivoimaisesti kuluttajat ostavat todennäköisemmin PPO-suunnitelman, mutta ovat tyytyväisempiä HMO-suunnitelmaan. NCQA: n vuosien 2013–2014 terveyssuunnitelmien sijoitusraportissa 16 parhaasta 20 terveyssuunnitelmasta toimi HMO-mallin mukaisesti.^[6] Yleensä pienemmät vakuutusyhtiöt ja voittoa tavoittelemattomat vakuuttajat (esim. Kaiser Permanente) arvioidaan edullisemmin kuin suurempia ja voittoa tavoittelemattomia vakuuttajia.^[7]

Yksi syy siihen, että tyytyväisyys HMO: hon on korkeampaa, on todennäköistä, että integroitu HMO - sellainen, jossa vakuutussuunnitelma ja terveydenhuollon tarjoajat ovat saman emoyhtiön tarjoamia - tarjoavat joitain terveydenhuoltopalveluja saman katon alla, sen omistamassa sairaalassa. Tämän ansiosta HMO voi koordinoida hoitoa paremmin potilaan perusterveydenhuollon lääkärin ja erilaisten asiantuntijoiden ja diagnostisten laboratorioiden välillä. Se auttaa myös sitä, että kaikki potilaan potilastiedot ovat samassa yksikössä, joten HMO: lla on parempi, yksityiskohtaisempi sairaushistoria potilaalle.

HMO- ja PPO-tyypit

Lukuisia erilaisia HMO- ja PPO-suunnitelmia on olemassa. Kummankin määrittäminen riippuu potilaasta ja hänen tarpeistaan. Kaikkien, jotka siirtyvät uuteen suunnitelmaan, tulee muistaa lukea peittoalueen hieno painatus.

HMO-suunnitelmien tyypit

HMO: ita on neljä päätyyppiä, mutta monet HMO-suunnitelmat ovat yhdistelmä yhtä tai useampaa alla lueteltua mallia:

Verkkomalli: Tämä on tavallisin HMO-tyyppi ja primaarinen HMO-tyyppi, josta keskusteltiin koko vertailussa. Se on kuin muut verkkopohjaiset sairausvakuutusmallit, mukaan lukien PPO: t, joissa potilaita rohkaistaan voimakkaasti käymään verkkopalveluntarjoajien välillä, jotta vältetään maksamasta enemmän rahaa.

Henkilöstömalli: Paljon rajoittavampi malli, HMO: n henkilöstömalli, ei vain sopimuksia tiettyjen lääkäreiden kanssa, mutta sillä on erityisiä HMO-lääkäreitä, joita se henkilökohtaisesti käyttää henkilöstönä omiin tiloihinsa. Nämä HMO-lääkärit vain katso HMO: n tilaajat. Tämä malli oli suosittu aikaisemmin, mutta se on menettänyt suosionsa viime vuosina.

Ryhmämalli: Toisin kuin henkilöstömallissa, HMO ei palkkaa lääkäreitä ja asiantuntijoita suoraan tässä mallissa, vaan a ryhmä lääkäreistä ja asiantuntijoista tehdään yksinomainen sopimus ja heille maksetaan palkkio suuruudeltaan; ryhmän lääkärit ja asiantuntijat päättävät miten HMO: lta saadut rahat jaetaan. Henkilöstömallin tapaan tämän ryhmän lääkärit näkevät vain HMO: n tilaajat.

Avoimen paneelin malli: Tämä malli on hyvin samanlainen kuin ryhmämalli, pääero on siinä, että HMO tekee sopimuksia riippumattoman harjoitteluyhdistyksen kanssa, jossa lääkärit saavat hoitaa HMO: n tilaajia ja muut potilaat, jotka eivät ole sitoutuneet HMO: n suunnitelmiin. Toisin kuin joidenkin muiden mallien suunnitelmat, tämä malli antaa perusterveydenhuollon lääkärille suuntaa potilaan verkon ulkopuolisen asiantuntijan puoleen, jolle HMO osittain kattamaan kulut.

PPO-suunnitelmien tyypit

Suurin osa PPO-suunnitelmista toimii samalla tavalla toistensa kanssa, ja niiden pääasiallinen ero on siinä, kuinka rajoittavia ovat perusterveydenhuoltoa.

Portinvartija PPO: Nämä PPO-suunnitelmat edellyttävät tilaajia, että heillä on perusterveydenhuollon lääkäri, aivan kuten HMO tekee. (Kuitenkin lääkäreiden joukko, joka valitaan portinvartija-PPO: n perusteella, on melkein varmasti laajempi kuin HMO: n alaisuudessa.) Tämä perusterveydenhuollon lääkäri voi sitten ohjata potilaansa muille lääkäreille ja asiantuntijoille verkossa tai jopa ulkopuolella. se. Toisin sanoen tilaajien on ensin käydä ensisijaisen lääkärin "portinvartijan" läpi ennen kuin he saavat muuta hoitoa.

Ei-portinvartija PPO: Kuten nimestä voi päätellä, tämä PPO-vakuutuksen malli ei vaadi ensisijaista lääkäriä. Se on joustavampi kuin portinvartijamalli ja paljon joustavampi kuin HMO.

Viitteet

4 tyyppiä terveyden ylläpitäviä organisaatioita - Taloudellinen verkko
Mikä on portinvartija PPO? - Chron.com
Wikipedia: Terveydenhallinnan organisaatio
Wikipedia: Suositeltava palveluntarjoajan organisaatio
HMO: n ja PPO: n raporttikortti Kaliforniassa

Rahoittaa